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モニター申込

症例写真モニターを施術料金割引にて募集致します。

親和クリニック名古屋では、症例用データとしての使用および、HP(ホームページ)やパンフレット等の販促物への掲載の為、また施術の流れや体験談を紹介し、薄毛治療で迷われている方へご安心いただきたいという想いから、当クリニックのモニターとなっていただける方を募集いたします。
一定人数を越えた際は募集を締め切らせていただきますので、お早めにご応募ください。

掲載させていただける範囲によって、割引率は変わります。

1.症例部位の写真の掲載(HP・パンフレット・院内資料)、顔写真の掲載はなし

通常の施術料金より
10%OFF

2.症例部位の写真と体験談のみの掲載、顔写真の掲載(院内資料のみ)

通常の施術料金より
20%OFF

3.症例写真と体験談の掲載、一部媒体への顔写真掲載(HP・パンフレット・院内資料)

通常の施術料金より
30%OFF

4.テレビや雑誌を含めたすべての媒体への症例写真・顔写真・体験談掲載

通常の施術料金より
50%OFF

ご応募方法

下記応募フォームまたはお電話にてご応募ください。
当選結果は、ご応募が規定数に達した時点で、随時お電話にてご連絡さし上げます。

  • 親和クリニック名古屋   0120-3737-57
  • 親和クリニック大阪    0120-1212-16
  • 親和クリニック新宿    0120-2323-24

マークの項目は必須項目ですので、必ず入力をお願いします。
●半角カタカナは使用しないようお願いいたします。

ご希望のクリニックを
お選びください


ご相談日時 第1希望
 ご相談日時 第2希望
ご希望の治療内容

 写真・体験談などの掲載可能な範囲をお選びください



お名前
(例)親和 一郎
お名前(フリガナ)
(例)シンワ イチロウ
 住所
性別
年齢
電話番号
Eメールアドレス
モニターに応募される
動機をお聞かせください
ご質問・ご要望など
ご記入ください
下記個人情報に関する内容をご確認ください

・当WEBサイトでお尋ねする個人情報について

当WEBサイトでは、患者さまへより良い医療サービスの提供を目的として運営されております。 当WEBサイトでは、メールにてカウンセリング予約・メール相談をご利用される場合、個人情報(氏名・住所・メールアドレス、その他の個人情報)の入力が必要になります。これらの個人情報は、より正確なカウンセリングを行い、かつ、確実にご本人にご連絡するために必要になるものです。

・個人情報の管理・利用目的について

当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、安全に取り扱うよう最大限の注意を払います。対象となる個人情報は、患者さまの氏名・住所・年齢・性別・電話番号メールアドレスなど、患者さま個人を特定することのできる情報です。

患者さまからご提供いただいた個人情報は、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。この場合、業務委託先に対し、個人情報の漏洩がないよう、当院が責任を持って指導・監督を行い患者さまの個人情報保護にあたります。又、患者さま個人を特定せず、患者さま数、サイトの閲覧数の統計データを集積するために利用する場合があります。

・個人情報の開示・訂正・削除について

個人情報の開示・訂正・削除については、下記問合せ先までご連絡下さい。
個人情報漏洩防止の為、患者さまご自身であることが確認させていただいた上で、速やかに対応致します。又、開示におきましては、下記項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。

1)患者さまが他の患者さまもしくは当院に不利益を及ぼす行為をした事が判明した場合、当院は、患者さまの個人情報をその当事者、警察、関連諸機関に通知することがあります。

2)裁判所・警察などの公的機関またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に公開要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。

3)当院が、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。

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ご質問やご意見がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。
親和クリニック 事務局 info@shinwa-clinic.jp

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重要な改訂の場合、当WEBサイトでお知らせ致します。

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